Jak już wskazano na wstępie, pacjenci mają prawo zarówno do dostępu do informacji zawartych w dokumentacji medycznej (chodzi tutaj zarówno o stan zdrowia pacjenta, jak i informacje odnoszące się do udzielonych mu świadczeń zdrowotnych), jak również do ochrony danych zawartych w tejże dokumentacji. Jakiekolwiek działania czy też zaniechania ze strony personelu medycznego nie mogą pozbawiać pacjentów tych podstawowych praw. Podstawa tych praw znajduje się w Konstytucji RP. Zgodnie bowiem z art. 47 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony prawnej życia prywatnego, rodzinnego, czci i dobrego imienia oraz do decydowania o swoim życiu osobistym. Natomiast zgodnie z art. 51 Konstytucji RP nikt nie może być obowiązany inaczej niż na podstawie ustawy do ujawniania informacji dotyczących jego osoby. Władze publiczne nie mogą pozyskiwać, gromadzić i udostępniać innych informacji o obywatelach niż niezbędne w demokratycznym państwie prawnym. Każdy ma prawo dostępu do dotyczących go urzędowych dokumentów i zbiorów danych. Ograniczenie tego prawa może określić ustawa. Co więcej, każdy ma prawo do żądania sprostowania oraz usunięcia informacji nieprawdziwych, niepełnych lub zebranych w sposób sprzeczny z ustawą. Zasady i tryb gromadzenia oraz udostępniania informacji określa ustawa.
Jakie informacje zawiera dokumentacja medyczna?
Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:
• oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
a) nazwisko i imię (imiona),
b) datę urodzenia,
c) oznaczenie płci,
d) adres miejsca zamieszkania,
e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
• oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
• opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
• datę sporządzenia.
Komu można udostępnić dokumentację medyczną?
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, czyli np. przychodnia lub szpital udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Natomiast po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wymienia również inne podmioty, którym podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może udostępnić dokumentację medyczną, chodzi tutaj np. podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych; ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem; organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem; etc. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
W jaki sposób może być udostępniona dokumentacja medyczna?
Dokumentacja medyczna może być udostępniona pacjentowi lub osobom i podmiotom wskazanym powyżej:
- do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
- poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
- poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.
Jeśli chodzi o sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej, to podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobrać opłatę. Wynika to z art. 28 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Dowód osobisty w zamian za oryginał dokumentacji medycznej
Natomiast, jeśli chodzi o wydanie oryginału, to należy podkreślić, że wydanie pacjentowi lub osobom wymienionym powyżej oryginału dokumentacji medycznej powinno nastąpić za pokwitowaniem odbioru z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. Pacjent nie powinien być proszony o pozostawienie dowodu osobistego, jako zastaw. Należy bowiem wskazać, że w myśl przepisu art. 33 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych, dowodu osobistego nie wolno bowiem zatrzymywać, z wyjątkiem przypadków określonych w ustawie. Wobec powyższego należy uznać, że w przypadku wydania oryginału dokumentacji medycznej zatrzymanie dowodu osobistego pacjenta w zastaw jest nieuzasadnione. Na koniec należy wskazać, że – w myśl § 78 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania – wydanie oryginału dokumentacji medycznej, wiąże się również z obowiązkiem, po stronie podmiotu leczniczego, pozostawienia kopii lub pełnego odpisu wydanej dokumentacji.
Podstawa prawna:
art. 23 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r., nr 52 poz. 417),
art. 47, art. 51 Konstytucji RP (Dz. U. z 1997 r., nr 78 poz. 483),
art. 33 Ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 1974 r., nr 14 poz. 85),
§ 78 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
