Jednoznacznej definicji dokumentacji medycznej próżno szukać w obowiązujących aktach prawnych, nie oznacza to jednak, że nie można w ogóle wyjaśnić tego pojęcia. Przydatnym aktem prawnym w tym zakresie będzie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Dokumentacja zdrowia została zdefiniowana poprzez wyliczenie wszelkich możliwych dokumentów w tym zakresie. Już w tym miejscu trzeba dodać, że dokumentacja może przybierać zarówno postać elektroniczna (informacje zawarte w komputerach) oraz tradycyjną – papierową (np. karty pacjentów).
§2 przytoczonego rozporządzenia wprost stanowi, że dokumentację stanowi:
- dokumentacja indywidualna – odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
- dokumentacja zbiorcza – odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja indywidualna obejmuje:
- dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej "podmiotem";
- dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.
Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:
- historia zdrowia i choroby;
- historia choroby;
- karta noworodka;
- karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
- karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
- karta wizyty patronażowej;
- karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.
Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:
- skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;
- skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację;
- zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;
- karta przebiegu ciąży;
- karta informacyjna z leczenia szpitalnego.
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej, każdą stronę wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.
Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:
- oznaczenie podmiotu: – nazwę podmiotu, – kod identyfikacyjny stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, – nazwę i adres przedsiębiorstwa podmiotu – w przypadku podmiotu leczniczego, – nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, – nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne;
- oznaczenie pacjenta;
- oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie: – nazwisko i imię, – tytuł zawodowy, – uzyskane specjalizacje, – numer prawa wykonywania zawodu – w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej, – podpis;
- datę dokonania wpisu;
- informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: – opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, – rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży, – zalecenia, – informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich, – informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi na receptach;
- inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.
